发布于 2024-11-13
“大数据”堵住医保基金跑冒滴漏 9月1日，从省人力资源社会保障厅获悉，为遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率，我省部署建设基本医保医疗服务监管信息系统，对医疗机构的医保服务进行实时监管，全省统一集中的“一张网”模式为全国首创。
严防社保基金跑冒滴漏 海南省陵水黎族自治县纪委监委会同县卫健委、医保局开展联合监督检查时，向某定点医疗机构反馈存在问题。
1、医保基金监管岗位主要负责以下工作： 监督医疗机构的收费行为，确保医保资金合规、安全使用和有效管理； 推进医保信息化建设，实现医保数据的追踪、存储和管理； 审核和认定医保报销申请，确保医保基金使用的公平性和正确性； 制定和完善医保基金管理制度，规范医保基金管理流程和操作标准。
2、一）贯彻执行国家、省和长春市有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规和政策规定。
3、负责全市离休人员、一至六级残疾军人医疗专项基金的筹集与管理及医疗费用审核、结报工作。 代管全市重点优抚对象及医疗救助人员的医疗保障工作。 _据上级有关政策规定，负责做好全市医保定点医疗机 构、医保定点零售药店的监管服务工作。
1、监管不力：医保局在监管定点医疗机构和定点药店方面存在疏漏。未能及时发现和纠正虚报医疗费用、伪造医疗文书等行为，导致医疗保险基金流失。支付方式不合理：医保局的支付方式存在问题，按项目付费会导致过度医疗，增加医保基金的支出。
2、法律主观：医保工作存在的问题有： 职工参与统筹面较小，社会化程度不高。 医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益。 相关制度改革衔接配套程度不够。 建议： 统筹医疗保险制度。 认真执行医保政策和各项管理标准。
3、当前医保基金监管存在的问题 （一）医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位 一是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理，包括无指征检查、重复检查等；用药不合理，超量开药、滥用药；住院不合理，降低住院收治标准。 二是对医保病人收费不合理。
4、养老保险制度存在碎片化问题，且缴费标准和支付待遇相差较大，给归并和统一社会养老保险制度带来很大困难。行政事业单位基本养老保险制度改革滞后，影响城镇职工就业和养老保险的公平性。与基本养老保险制度配套的管理制度不健全，基本养老保险结余资金投资运营机制建立严重滞后。
医保基金安全供应安全，即保障基础和参与的社会安全，并保证由市场支配和管理的企业、组织和个人的利益，可以针对本企业的产品、服务和政府运作，保证产品的意义。医保基金安全保障主要功能，即促进健康产品和服务的成熟，提高公司的品牌价值，帮助从市场获取利润。
医保基金的重要性：医保基金是医疗保障体系的核心组成部分，对于保障人民的基本医疗权益、缓解因病致贫现象、维护社会稳定具有重要意义。医保基金的管理与使用：医保基金的管理非常严格，由专门的机构进行监管，确保基金的安全和有效使用。医保基金的使用遵循公开、透明、合理原则，严格按照规定范围和标准进行支付。
风险管理则是防范外部风险的关键，通过建立完善的风险管理体系，可以有效应对各种外部风险，保障医保基金的安全和稳定。总之，建立有效的风险防范机制，对于保障基本医疗保险制度的正常运作，促进基本医疗保险的持续健康发展，具有重要的现实意义。
一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。二是强化基金使用相关主体职责。
医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。
法律分析：以基金监管难点痛点问题为导向，与时俱进创新监管方式方法，经前期探索实践，在精细化管理方向迈出坚实的一步。1 实行定向联系制度，建立各方良性互动。2 强化主责主业意识，签订补充协议。3 加强源头管理，认真管好医师“一支笔”。
医保基金监管岗位主要负责以下工作： 监督医疗机构的收费行为，确保医保资金合规、安全使用和有效管理； 推进医保信息化建设，实现医保数据的追踪、存储和管理； 审核和认定医保报销申请，确保医保基金使用的公平性和正确性； 制定和完善医保基金管理制度，规范医保基金管理流程和操作标准。
进一步加大监管力度。长期以来，我们建立了一系列信息化的监管系统，合理用药监管系统，医疗质量监管系统。通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。积极配合相关部门开展工作。
总体来讲，主要有以下几个亮点：维护基金安全的必然要求 近年来，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保及违规问题频发、普发，基金监管形势较为严峻。
医疗保险基金覆盖了职工和城乡居民，包括了基本医疗保险和生育保险。参保人员可以享受到一定的医疗服务保障，这为全民健康提供了有力的支持和保障。资金来源包括参保人员缴费、国家财政补助等。这种支付方式灵活多样，为保障基金的稳健运行提供了坚实的经济保障。
1、医保中心需要以下专业：医疗类专业 医保中心的核心业务与医疗息息相关，因此医疗类专业如临床医学、护理学、药学、医学检验等都是非常重要的。这些专业的毕业生能够深入理解医疗知识，为医保中心的医疗审核、药品管理、医疗服务监管等工作提供有力支持。
2、医保局需要医学、保险学、公共管理等相关专业。医保局作为一个负责医疗保险工作的政府机构，其工作涉及医疗、保险、财务、法律、信息技术等多个领域。
3、临床医学生若志在医保行业，需具备医学类相关专业学历，包括但不限于临床医学类、预防医学类、中医学类、药学类、中药学类、医学技术类、护理学类等。对于非医学背景的专业如计算机、财务或中文等，若拥有相关工作经验或技能，同样有机会入行。
4、能进医保局的专业如下：临床医学类、预防医学类、中医学类、药学类、中药学类、医学技术类、护理学类等医学类相关专业学历，或从事医保工作、医疗管理等相关工作；计算机专业；财务专业；中文专业。医保局待遇：员工纳入派遣管理。新招聘人员试用期一个月，试用期满考核合格后判定是否留用。
5、在医保局工作需要学习社会保障学、医疗保险学等相关专业。医保局作为一个社会保障部门，其主要职责涉及医疗保障政策的制定与实施、医保基金的管理与监督等。因此，与该领域紧密相关的专业对于在医保局工作至关重要。社会保障学专业的重要性 社会保障学是研究社会保障制度的产生、发展、管理和运行的学科。
6、在医保局，医学专业的毕业生可以发挥其专长，从事医疗政策制定、医疗审核、医疗服务监管等工作。例如，临床医学、药学、公共卫生等专业的学生，在医保局中可以负责审核医疗费用、评估医疗服务质量以及制定与医疗相关的政策。